O intervalo QT longo é um achado de ECG que muda prescrição: ele pesa na escolha do antiemético, do antibiótico e do antipsicótico, e em alguns pacientes revela uma canalopatia hereditária. A consequência temida é a torsades de pointes, uma taquicardia ventricular polimórfica que pode degenerar em fibrilação ventricular.
O laudo automático do aparelho costuma trazer um QTc calculado por Bazett, fórmula que superestima o intervalo na taquicardia. Assim, o séptico com 120 bpm recebe o rótulo de QT prolongado, enquanto o idoso bradicárdico com três fármacos de risco passa com um número falsamente tranquilo.
Como medir o intervalo QT longo corretamente?
O QT vai do início do QRS ao fim da onda T e deve ser medido em DII ou V5, onde a T costuma ser mais nítida. Vale usar a média de três a cinco batimentos, e não o maior valor encontrado.
Onde termina a onda T?
O método da tangente traça uma reta sobre a descida mais íngreme da T, e o ponto em que ela cruza a linha de base marca o fim do QT. A onda U, quando separada da T, fica fora da medida.
Como medir o QT com QRS alargado?
No bloqueio de ramo o QRS largo soma milissegundos que não refletem repolarização, e o QT parece falsamente longo. Nesses casos, uma saída prática é analisar o intervalo JT, e reconhecer o bloqueio de ramo no ECG evita alarmes desnecessários.
Qual fórmula usar para corrigir o intervalo QT longo?
O QT encurta quando a frequência sobe, então precisa ser corrigido para comparar traçados. A tabela resume as fórmulas mais usadas e o cenário em que cada uma funciona melhor.
| Fórmula | Cálculo | Melhor uso |
|---|---|---|
| Bazett | QT dividido pela raiz quadrada do RR em segundos | Frequência entre 60 e 100 bpm |
| Fridericia | QT dividido pela raiz cúbica do RR | Taquicardia e monitorização de fármacos |
| Framingham | QT + 0,154 × (1 − RR) | Alternativa linear em frequências extremas |
| Hodges | QT + 1,75 × (FC − 60) | Conferência rápida à beira do leito |
Quais são os valores de corte do QTc?
O QTc é considerado prolongado a partir de 450 ms em homens e 460 ms em mulheres. Acima de 500 ms, ou com aumento de mais de 60 ms em relação ao traçado de base, o risco de torsades sobe de forma relevante.
Existe atalho sem calculadora?
Com frequência entre 60 e 100 bpm, um QT que ultrapassa a metade do intervalo RR sugere prolongamento. É triagem visual, útil no plantão, mas não substitui a medida corrigida quando a decisão envolve suspender um fármaco.
Quais são as causas do intervalo QT longo adquirido?
A maioria dos casos na emergência é adquirida e costuma somar mais de um fator. A lista reúne os gatilhos que merecem ser procurados sempre que o QTc vem alto.
- Antiarrítmicos das classes IA e III, como sotalol e quinidina, além da amiodarona em menor grau;
- Macrolídeos, fluoroquinolonas, antifúngicos azólicos, ondansetrona, haloperidol, metadona e citalopram;
- Hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, muitas vezes presentes ao mesmo tempo;
- Bradicardia, pausas, insuficiência cardíaca, sexo feminino e idade avançada;
- Associação de dois fármacos que prolongam o QT ou de inibidores de CYP3A4.
Como estimar o risco no paciente internado?
O escore de Tisdale soma idade, sexo feminino, diurético de alça, potássio baixo, QTc de admissão, infarto agudo, sepse, insuficiência cardíaca e número de fármacos de risco. Ele separa quem precisa de ECG seriado de quem pode seguir com a prescrição habitual.
Que eletrólitos corrigir antes de prescrever?
O potássio deve ficar em faixa normal alta e o magnésio acima do limite inferior antes de iniciar fármaco de risco. A reposição de potássio precisa respeitar velocidade e via, e o magnésio costuma ser esquecido no mesmo pedido.
Quando pensar em síndrome do QT longo congênita?
A forma hereditária aparece em jovens com síncope ao esforço, ao susto ou durante o sono, ou em famílias com morte súbita precoce. Os critérios da diretriz europeia de arritmias ventriculares aceitam o diagnóstico com QTc de 480 ms ou mais em ECGs repetidos ou escore de Schwartz acima de 3.
O que diferencia os subtipos mais comuns?
No tipo 1 o gatilho clássico é o exercício, sobretudo natação, e no tipo 2, o estímulo auditivo súbito e o pós-parto. O tipo 3 tende a produzir eventos em repouso e durante o sono.
Qual é o tratamento de base?
Betabloqueador não seletivo, como nadolol ou propranolol, é a primeira linha nos pacientes com prolongamento documentado. O portador de intervalo QT longo congênito também precisa receber a lista de fármacos a evitar e a orientação de corrigir perdas de potássio em diarreia ou vômitos.
Perguntas frequentes sobre intervalo QT longo
As perguntas a seguir aparecem quase sempre que um QTc alto chega ao plantão. As respostas priorizam a decisão prática diante do traçado.
Como tratar a torsades de pointes no intervalo QT longo?
Sem pulso, a conduta é desfibrilação imediata, como em qualquer ritmo chocável. Com pulso, a sequência prática segue a declaração da AHA sobre torsades em ambiente hospitalar:
- Suspender todo fármaco que prolonga o QT;
- Infundir sulfato de magnésio 2 g IV, mesmo com magnésio sérico normal, podendo repetir;
- Elevar o potássio para 4,5 a 5 mEq/L;
- Acelerar a frequência com marca-passo transvenoso ou isoproterenol na torsades dependente de pausa.
Posso usar ondansetrona com intervalo QT longo?
Com QTc acima de 500 ms, o mais seguro é trocar o antiemético ou manter monitorização contínua. Abaixo disso, a dose baixa costuma ser aceitável, desde que eletrólitos estejam corrigidos e não haja outro fármaco de risco associado.
O intervalo QT longo contraindica azitromicina?
Não de forma absoluta, mas a combinação com outros fármacos de risco, hipocalemia ou cardiopatia pede alternativa. Em ambulatório, um ECG de base resolve a dúvida na maioria dos pacientes com fatores de risco.
Amiodarona causa torsades?
Ela prolonga bastante o QT, mas a incidência de torsades é menor que a do sotalol ou da quinidina. O risco aumenta quando se soma hipocalemia, bradicardia ou outro fármaco de risco.
Quem com síncope precisa medir o QTc?
Todo paciente com síncope precisa de ECG, e o QTc entra na análise de risco ao lado de bloqueios e pré-excitação. A abordagem da síncope ajuda a separar o quadro vasovagal do arrítmico.
Intervalo QT longo na prescrição da madrugada
A cena é conhecida: prescrição de haloperidol para delirium, ondansetrona para náusea e levofloxacino para pneumonia, feita às 3 h em paciente com potássio de 3,2. Cada fármaco isolado parece inofensivo, e o intervalo QT longo só aparece no ECG pedido depois da primeira salva de extrassístoles.
Ler o QT com método, corrigir pela fórmula certa e reconhecer a torsades na tela exige treino de olho, não só memória de valores. O livro A Bíblia do ECG organiza esse raciocínio com traçados comentados, do intervalo normal às arritmias que ameaçam a vida.