A dissecção aguda de aorta responde por cerca de 90% das síndromes aórticas agudas, ao lado do hematoma intramural e da úlcera penetrante. Na forma que envolve a aorta ascendente, a mortalidade gira em torno de 1% a 2% por hora nas primeiras horas, e metade dos pacientes não tratados morre em dois dias.
Um cenário se repete nos prontos-socorros: supradesnivelamento de ST inferior, trombolítico na mão e ninguém palpou os pulsos. O flap que avança pelo seio de Valsalva direito pode ocluir a coronária direita e imitar infarto, e é justamente nesse doente que a trombólise inadvertida vira desastre.
Quando suspeitar de dissecção aguda de aorta no pronto-socorro?
Cerca de 70% dos pacientes são hipertensos, e a dor costuma ser súbita, máxima no início e descrita como rasgando ou lancinante. A suspeita precisa sair do feeling e passar para uma ferramenta estruturada, porque a apresentação atípica é frequente.
Como calcular o escore ADD-RS?
O escore soma um ponto por categoria presente, de zero a três. As categorias são condição de alto risco (Marfan, história familiar, valvopatia aórtica, manipulação recente da aorta, aneurisma conhecido), dor de alto risco e exame físico de alto risco, como déficit de pulso, déficit neurológico com dor ou sopro novo de insuficiência aórtica.
Quais achados de exame físico não podem faltar?
Pressão e pulso nos quatro membros fazem parte do exame mínimo, e diferença sistólica acima de 20 mmHg entre os braços chama atenção. Déficit focal associado a dor torácica também conta, e por isso a dissecção entra no diferencial antes da trombólise no AVC isquêmico.
Como confirmar a dissecção aguda de aorta?
A confirmação depende de imagem, mas a escolha do exame muda conforme a probabilidade pré-teste. A tabela resume como o escore ADD-RS orienta a sequência de investigação na suspeita de dissecção aguda de aorta.
| ADD-RS | Probabilidade | Conduta sugerida |
|---|---|---|
| 0 | Baixa | Buscar outro diagnóstico; D-dímero pode ajudar a excluir |
| 1 | Intermediária-baixa | D-dímero abaixo de 500 ng/mL praticamente descarta |
| 2 ou 3 | Alta | Imagem aórtica imediata e avaliação cirúrgica, sem D-dímero |
| Qualquer, com sinal de alto risco no POCUS | Alta | Imagem mesmo com D-dímero normal |
Qual o papel do D-dímero na dissecção?
O valor do D-dímero está no alto valor preditivo negativo quando combinado a escore de zero ou um. Pedir o exame em quem já tem dois ou três pontos só atrasa a angiotomografia, erro parecido com o uso indiscriminado do marcador na suspeita de tromboembolismo pulmonar.
Angiotomografia, ecocardiograma ou radiografia?
A angiotomografia é o exame de escolha, com sensibilidade e especificidade próximas de 100% e definição da extensão. O ultrassom à beira do leito pode mostrar o flap, derrame pericárdico ou raiz dilatada, mas não exclui a doença, e a radiografia com mediastino alargado é achado inconstante.
Como tratar a dissecção aguda de aorta antes da cirurgia?
O tratamento começa enquanto a imagem é providenciada, e não depois do laudo. A sequência abaixo organiza a primeira hora, para reduzir o cisalhamento na parede aórtica.
- Monitorizar, puncionar dois acessos e manter dieta zero, porque o paciente pode ir ao centro cirúrgico;
- Controlar a dor com opioide titulado, como morfina ou fentanil, sem poupar analgesia;
- Iniciar betabloqueador venoso, como metoprolol 5 mg em bolus lento a cada 5 minutos, até 15 mg;
- Associar nitroprussiato de sódio em bomba apenas depois do controle da frequência cardíaca;
- Perseguir frequência cardíaca abaixo de 60 bpm e sistólica entre 100 e 120 mmHg, guiando-se pelo braço de maior pressão.
Por que o betabloqueador vem antes do vasodilatador?
Vasodilatador isolado provoca taquicardia reflexa e aumenta a velocidade de ejeção sobre o falso lúmen. Cada batimento a mais por minuto é mais uma onda de estresse na parede, lógica que difere do manejo da crise hipertensiva sem lesão aórtica.
E se o paciente chegar hipotenso?
Hipotensão sugere tamponamento, ruptura, envolvimento coronariano ou pseudo-hipotensão por medida no braço com fluxo comprometido. O betabloqueador é suspenso, a pressão é conferida nos quatro membros e o objetivo passa a ser chegar à cirurgia com PAM acima de 60 mmHg.
O que muda entre Stanford A e B na dissecção aguda de aorta?
A classificação de Stanford separa as dissecções que envolvem a aorta ascendente (tipo A) das que não envolvem (tipo B). No plantão, ela define quem vai para o cirurgião agora.
Quando a dissecção tipo A vai para a cirurgia?
A tipo A é emergência cirúrgica, e o cirurgião cardíaco deve ser chamado assim que a imagem confirma. Não há tratamento clínico para doença cirúrgica, e a transferência para centro de alto volume em aorta melhora a sobrevida quando o paciente está estável.
Quando a tipo B deixa de ser clínica?
A tipo B não complicada recebe controle de dor, frequência e pressão, com papel crescente do reparo endovascular. Os critérios de complicação, e de indicação de endoprótese, estão detalhados na diretriz da ESC de doenças arteriais e aórticas.
Alguns sinais transformam a tipo B em caso de intervenção. A lista reúne os que mais pesam na discussão cirúrgica.
- Má perfusão de órgão, como isquemia mesentérica, renal ou de membro inferior;
- Ruptura ou hemotórax, que indicam intervenção imediata pelo risco de exsanguinação;
- Dor ou hipertensão refratárias apesar do tratamento clínico otimizado;
- Expansão rápida do diâmetro aórtico em exames de imagem seriados.
Perguntas frequentes sobre dissecção aguda de aorta
As questões abaixo surgem com frequência entre plantonistas diante da dor torácica grave. Cada resposta traz a conduta prática e o ponto de atenção.
Dá para trombolisar infarto sem excluir dissecção aguda de aorta?
Quando há supra inferior com dor de característica aórtica, déficit de pulso ou mediastino alargado, a dissecção precisa ser afastada antes do trombolítico. Sem esses sinais, a demora para imagem não deve atrasar a reperfusão do infarto agudo do miocárdio.
Qual o prazo que define dissecção aguda de aorta?
A definição clássica considera aguda a dissecção com até 14 dias de sintomas. Classificações mais recentes subdividem esse período em hiperaguda, aguda e subaguda, mas a conduta inicial no pronto-socorro não muda.
Esmolol ou metoprolol?
O esmolol tem meia-vida curta e permite titulação fina, mas exige bomba e nem sempre está disponível. O metoprolol em ampolas de 5 mg é mais prático na maioria dos serviços, com transição posterior para via enteral.
O ecocardiograma transtorácico normal exclui a doença?
Não, porque o exame visualiza mal a aorta descendente e o arco. Ele ajuda a achar tamponamento, enquanto as diretrizes de aorta, como a diretriz ACC/AHA de doença aórtica, priorizam a tomografia.
Pode usar hidralazina ou enalapril isolados?
Não é a escolha, porque vasodilatam e elevam a frequência cardíaca por reflexo. Se usados, entram só depois do betabloqueio, e o nitroprussiato continua sendo o vasodilatador venoso de referência no Brasil.
Dissecção aguda de aorta no plantão real
O paciente de 58 anos com dor nas costas, pressão de 180 mmHg num braço e 110 mmHg no outro costuma ser liberado com analgésico quando ninguém soma os pontos do escore. A dissecção aguda de aorta raramente falha por falta de tomógrafo, e sim por falta de suspeita estruturada nos primeiros minutos.
Somar o ADD-RS, prescrever metoprolol antes do nitroprussiato e chamar o cirurgião certo são decisões que se aprendem com casos discutidos. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do CDT treina a dor torácica grave com professores que conduzem esses pacientes no dia a dia.