A reposição volêmica no grande queimado começa na sala de emergência, muito antes de o paciente chegar ao centro de queimados. Nas primeiras horas, a lesão térmica extensa aumenta a permeabilidade capilar no corpo todo, e o plasma migra para o interstício.
Existe um contraste curioso nesse cenário: décadas atrás o grande medo era a hipovolemia, e hoje uma das complicações mais citadas é o excesso de cristaloide. O fenômeno ganhou nome próprio, fluid creep, e aparece quando a fórmula vira volume fixo e a diurese deixa de guiar a vazão.
Quando indicar a reposição volêmica no grande queimado?
A indicação depende da superfície corporal queimada, contando só queimaduras de segundo e terceiro graus. Eritema de primeiro grau não entra na soma e costuma inflar o cálculo feito às pressas.
Qual superfície queimada define o grande queimado?
A hidratação formal é indicada a partir de 20% de superfície queimada no adulto e de 10% na criança. Queimaduras elétricas de alta voltagem, lesão inalatória e trauma associado entram como gravidade adicional, mesmo com área cutânea menor.
Como estimar a área queimada rapidamente?
No adulto, a regra dos nove dá 9% à cabeça e a cada braço, 18% a cada perna e a cada face do tronco, e 1% ao períneo. Em lesões esparsas, a palma do paciente com os dedos vale cerca de 1%, e na criança usa-se a tabela de Lund-Browder.
Qual fórmula usar na reposição volêmica no grande queimado?
A fórmula de Parkland consagrou 4 mL por quilo por percentual queimado em 24 horas, com ringer lactato. As versões mais recentes do ATLS e a diretriz de 2023 da American Burn Association passaram a propor 2 mL no adulto com queimadura térmica, para reduzir o volume total.
A tabela resume o ponto de partida em cada situação. O número calculado é só a vazão inicial, corrigida depois pela resposta do paciente.
| Situação | Volume inicial nas 24 h | Meta de diurese |
|---|---|---|
| Adulto, queimadura térmica | 2 a 4 mL/kg/% de ringer lactato | 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h) |
| Criança | 3 mL/kg/%, mais manutenção com glicose se abaixo de 30 kg | 1 mL/kg/h |
| Queimadura elétrica de alta voltagem | 4 mL/kg/% | 1 a 1,5 mL/kg/h até a urina clarear |
Como dividir o volume nas primeiras 24 horas?
Metade do volume calculado corre nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguintes. O relógio começa na hora da queimadura, não na chegada, e o tempo de transporte encurta a primeira janela.
Existe um atalho para começar antes do peso exato?
A regra dos dez arredonda a superfície queimada para a dezena mais próxima e multiplica por 10 para obter a vazão em mL/h, em adultos de 40 a 80 kg. Acima de 80 kg, somam-se 100 mL/h para cada 10 kg extras, e no pré-hospital o ATLS sugere 500 mL/h a partir dos 14 anos.
Como monitorar a reposição volêmica no grande queimado?
A diurese horária é o parâmetro que manda na vazão, e por isso a sonda vesical entra logo no início. Pressão, frequência cardíaca e lactato completam o quadro, mas enganam isoladamente em quem tem dor intensa.
Como ajustar a vazão conforme a diurese?
Diurese abaixo da meta pede aumento gradual da vazão, e acima da meta pede redução, sem esperar o fim das 8 horas. Bolus repetidos de cristaloide aumentam o edema sem corrigir o vazamento capilar e devem ser evitados.
O que fazer quando a urina escurece?
Urina vermelho-escura em queimadura elétrica ou por esmagamento sugere mioglobinúria, com risco de lesão renal aguda pelos critérios KDIGO. Nesse caso a meta de diurese sobe para 1 a 1,5 mL/kg/h até a urina clarear.
Quais erros comprometem a reposição volêmica no grande queimado?
Os deslizes da reposição volêmica no grande queimado raramente estão na conta, e sim no que se faz depois dela. A sequência abaixo organiza a primeira hora para que o volume não seja decidido antes da avaliação.
- Interromper o processo de queimadura, retirar roupas e adornos e aquecer o paciente;
- Avaliar via aérea e sinais de inalação antes de qualquer cálculo de volume;
- Puncionar dois acessos calibrosos, de preferência em pele íntegra, ou via intraóssea;
- Pesar ou estimar o peso, calcular a superfície queimada e iniciar ringer lactato aquecido;
- Passar sonda vesical, anotar a hora da queimadura e registrar diurese e vazão a cada hora.
Hipotensão logo na chegada é choque do queimado?
O choque do queimado se instala ao longo de horas, então hipotensão na primeira hora sugere outra causa. Hemorragia oculta por queda ou explosão deve ser procurada no atendimento inicial ao politraumatizado.
Quando pensar em albumina e síndrome compartimental?
A diretriz americana admite considerar albumina nas primeiras 24 horas em queimaduras extensas, para reduzir o volume de cristaloide. Quando o volume acumulado se aproxima de 6 mL/kg/%, a pressão intra-abdominal medida pela sonda vesical passa a ser vigiada.
Outros deslizes costumam surgir na passagem de plantão da madrugada. A lista traz os que mais pesam no desfecho das primeiras 48 horas.
- Contar eritema de primeiro grau na superfície queimada e superestimar o volume necessário;
- Adiar a intubação orotraqueal em rouquidão, estridor ou fuligem na orofaringe até o edema fechar a via aérea;
- Usar furosemida para corrigir oligúria em paciente que ainda está hipovolêmico;
- Subtratar a dor, quando a cetamina em doses analgésicas ajuda no curativo e na mobilização.
Perguntas frequentes sobre reposição volêmica no grande queimado
As questões a seguir são comuns entre plantonistas que recebem o primeiro grande queimado. As respostas priorizam a decisão à beira do leito.
A reposição volêmica no grande queimado usa soro fisiológico?
O cristaloide preferido é o ringer lactato, porque grandes volumes de soro fisiológico causam acidose hiperclorêmica. O soro fisiológico fica para a falta de ringer, com vigilância do cloro.
Criança pequena precisa de glicose na reposição volêmica no grande queimado?
Sim, crianças abaixo de 30 kg têm reserva de glicogênio limitada e recebem soro de manutenção com glicose além do volume da fórmula. A glicemia capilar deve ser checada com regularidade nas primeiras 24 horas.
Queimadura de 15% em adulto precisa de fórmula?
Em geral não, porque abaixo de 20% a hidratação de manutenção costuma bastar. As exceções são lesões elétricas ou inalatórias, extremos de idade e comorbidades que limitam a compensação.
O volume da fórmula pode ser ultrapassado?
Pode, mas cada hora acima da meta de diurese deve gerar redução da vazão. Volume muito acima do previsto pede revisão do cálculo, busca de lesões associadas e consideração de coloide.
Quando encaminhar para um centro de queimados?
Queimaduras extensas, de face, mãos, pés, períneo e articulações, lesões elétricas e químicas e inalação justificam contato precoce com um centro especializado. A cartilha de tratamento de emergência das queimaduras reúne os critérios de transferência usados no país.
Reposição volêmica no grande queimado na folha de balanço
A cena mais reveladora é a folha de balanço da madrugada, com a vazão ainda igual à da admissão e a diurese anotada em 150 mL/h. Quem conduz a reposição volêmica no grande queimado sabe que a dúvida entre subir ou baixar o soro é o que mais tira o sono do plantonista.
Essa segurança vem de ver o raciocínio aplicado em casos reais de choque, via aérea e analgesia. A Pós-Graduação em Medicina de Emergência do Instituto CDT treina essas decisões da sala vermelha com quem atende grandes queimados na rotina.