O artigo de revisão “Cancer Survivorship”, publicado em 19 de dezembro de 2018 no New England Journal of Medicine, representa uma das sínteses mais completas sobre o tema da sobrevivência ao câncer. Assinado por Charles L. Shapiro, M.D., o trabalho discute como os avanços em rastreamento, diagnóstico precoce, terapêutica e cuidados de suporte transformaram o perfil demográfico dos pacientes oncológicos — com projeção de 26 milhões de sobreviventes até 2040, em sua maioria com mais de 60 anos.

O autor defende que o cuidado do sobrevivente deve ser entendido como parte contínua do processo oncológico e não como uma etapa isolada do pós-tratamento. O texto, voltado a médicos generalistas, obstetras-ginecologistas, enfermeiros de prática avançada e especialistas, também funciona como um manual de integração entre oncologia e atenção primária, abordando vigilância, efeitos tardios, promoção de saúde, saúde mental, populações especiais e modelos de cuidado.

Definição e escopo da survivorship

Segundo o Office of Cancer Survivorship do National Cancer Institute, a survivorship começa no momento do diagnóstico e se estende por toda a vida. Essa definição inclui pacientes, familiares e cuidadores, reconhecendo que o câncer raramente é vivido de forma isolada.

O artigo enfatiza que:

• a survivorship deve ser parte integral do continuum de cuidados oncológicos;
• cuidadores sofrem impactos físicos e emocionais comparáveis aos dos pacientes;
• ainda faltam modelos consolidados de cuidado ao sobrevivente, e a assistência frequentemente é fragmentada.

Vigilância de recidiva e rastreamento de novos tumores

Diretrizes de sociedades como ASCO, NCCN e American Cancer Society são majoritariamente baseadas em consenso, com pouca evidência direta de redução de mortalidade por vigilância intensiva em pacientes assintomáticos.

Principais achados do artigo:

• Em câncer de mama, estudos randomizados não mostraram ganho de sobrevida com rastreio rotineiro de metástases por imagem ou marcadores séricos;
• Em câncer colorretal, a vigilância periódica com exames de imagem e dosagem de marcador tumoral aumenta a detecção de metástases hepáticas ressecáveis, podendo prolongar a sobrevida;
• Sobreviventes devem manter os rastreios etário-sexo específicos da população geral (colonoscopia, mamografia, Papanicolau/HPV, DXA, triagem metabólica), ajustando-os para riscos decorrentes do tratamento.
  • Exemplo: mulheres tratadas com radioterapia em manto para linfoma de Hodgkin na adolescênciadevem iniciar ressonância magnética de mama anual aos 25 anos, antecipando o rastreio e reduzindo mortalidade.

Efeitos a longo prazo e tardios do tratamento

O artigo diferencia efeitos de longo prazo (iniciam durante o tratamento e persistem) e efeitos tardios (surgem após o término). Ambos variam conforme o regime terapêutico e características individuais.

Pontos destacados:

• Radioterapia: associa-se a segundos cânceres e doenças cardiovasculares com longa latência.
• Quimioterapia pode induzir envelhecimento acelerado, com encurtamento telomérico, menor consumo máximo de oxigênio e inflamação crônica;
• Hipogonadismo é comum em mulheres pré-menopáusicas tratadas e em pacientes sob bloqueio hormonal prolongado;
• Sarcopenia e osteoporose são efeitos recorrentes; a densitometria óssea (DXA) é usada como desfecho substituto em ensaios clínicos sobre prevenção e tratamento;
• Cardiotoxicidade relacionada a antraciclinas e radioterapia inclui cardiomiopatia e doença microvascular.

Promoção de saúde

Shapiro reforça que mudanças de estilo de vida são pilares centrais na saúde dos sobreviventes:

• Controle de peso: a obesidade aumenta o risco de incidência e mortalidade de tumores como mama, cólon e próstata;
• Atividade física: melhora qualidade de vida e controle de sintomas e pode reduzir mortalidade específica;
• Cessação do tabagismo: metade dos sobreviventes não recebe aconselhamento estruturado; a inclusão de programas de smoking cessation é mandatória;
• Consumo de álcool: fator de risco dose-dependente para múltiplos cânceres e piora de prognóstico quando mantido após o tratamento.

Saúde mental e bem-estar psicológico

O review identifica depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e medo de recidiva como problemas altamente prevalentes e frequentemente subdiagnosticados.

• O uso do NCCN Distress Thermometer é recomendado como instrumento rápido de triagem — considerado o “sexto sinal vital” —, devendo ser aplicado antes da consulta para acionar encaminhamento quando o escore ultrapassa o ponto de corte;
• A combinação de intervenções psicossociais e tratamento farmacológico é efetiva na maioria dos casos.

Populações especiais

Sobreviventes idosos

• Representam a fração que mais cresce; os objetivos terapêuticos devem priorizar autonomia e cognição;
• A avaliação geriátrica é apontada como ferramenta preditora de fragilidade e mortalidade; o questionário Geriatric-8 (G8) tem a maior sensibilidade para rastreio rápido (4–5 min).

Sobreviventes de câncer infantil e adolescentes/jovens adultos (AYA)

• Mais de 80% são curados, mas enfrentam riscos elevados de segundos cânceres e comorbidades precoces;
• Diretrizes do Children’s Oncology Group orientam o seguimento baseado em exposição terapêutica (quimio, rádio, cirurgia);
• Questões de fertilidade e saúde reprodutiva e suporte psicossocial são prioritárias.

Cuidadores

• Denominados por Shapiro como os “outros sobreviventes”, apresentam fadiga, insônia, depressão, ansiedade e perda de renda;
• Pesquisas mostram que apenas uma minoria discute suas próprias necessidades com a equipe de saúde; o autor recomenda intervenções cognitivo-comportamentais e maior integração de recursos comunitários.

Coordenação do cuidado e modelos assistenciais

O artigo cita a declaração da ASCO “Achieving High-Quality Cancer Survivorship Care”, que define quatro pilares:

1. Modelos adequados de cuidado ao sobrevivente;
2. Sumário de tratamento e plano de cuidado individualizado (survivor care plan);
3. Identificação de lacunas de pesquisa;
4. Garantia de acesso aos serviços.

Evidências resumidas:

• Seguimento exclusivo pela oncologia → menor oferta de cuidados preventivos gerais;
• Seguimento apenas pela atenção primária → risco de lacunas oncológicas;
• Modelo compartilhado (oncologia + APS) → resultados mais equilibrados e maior satisfação;
• A estratificação de risco (baixo, intermediário, alto) conforme o tipo e intensidade do tratamento orienta o nível de acompanhamento necessário;
• Planos de cuidado personalizados melhoram a comunicação entre oncologia e APS, ainda que estudos iniciais não demonstrem ganho consistente de qualidade de vida em curto prazo.

Novos desafios

O artigo “Cancer Survivorship” evidencia que o aumento expressivo da população de sobreviventes de câncer representa um novo desafio sistêmico: prover cuidado contínuo, integrado e centrado no paciente. Entre as prioridades apontadas, estão o manejo do envelhecimento acelerado, o suporte a idosos e sobreviventes de câncer infantil, o acolhimento dos cuidadores e a consolidação de modelos de cuidado compartilhado.

Shapiro conclui que, à medida que as taxas de mortalidade por câncer caem, será necessário investimento ampliado em pesquisa, financiamento e programas de promoção de saúde direcionados a sobreviventes e cuidadores.