A vasopressina no choque séptico ganhou em 14 de outubro de 2026 o maior ensaio já feito sobre o momento de iniciá-la. O estudo VASSPR, publicado no JAMA, comparou começar a vasopressina com noradrenalina a 0,1 ou a 0,4 µg/kg/min em 3.959 pacientes de 13 hospitais.
O resultado contraria quem esperava uma resposta definitiva. A mortalidade em 28 dias foi de 31,8% no limiar baixo e de 33,0% no limiar alto, sem diferença estatística, e a pergunta sobre a hora certa continua aberta para o plantonista.
O que o estudo VASSPR testou?
O VASSPR foi um ensaio pragmático com randomização por hospital e alternância de estratégia ao longo do tempo. Esse desenho permite incluir milhares de pacientes reais, mas mede a política do serviço, e não a decisão individual à beira do leito.
Quais limiares foram comparados?
No grupo de limiar baixo, a vasopressina começava quando a noradrenalina, ou equivalente, chegava a 0,1 µg/kg/min. No grupo de limiar alto, o gatilho era 0,4 µg/kg/min, e nos dois a vasopressina entrava em dose fixa de 0,03 unidade por minuto.
A estratégia mudou a prática?
Mudou, e isso dá peso ao resultado negativo. A vasopressina foi usada em 68,0% dos pacientes do limiar baixo e em 42,7% do limiar alto, com início mediano em 1,4 hora contra 2,2 horas após a inclusão.
E os desfechos secundários?
Com a vasopressina no choque séptico iniciada cedo ou tarde, os dias livres de terapia renal substitutiva tiveram mediana de 29 nos dois grupos. O choque cardiogênico persistente ou novo ocorreu em 7,4% no limiar baixo e em 6,3% no limiar alto, diferença que pede atenção em pacientes com disfunção ventricular.
Quando iniciar a vasopressina no choque séptico depois do VASSPR?
Sem benefício de mortalidade para nenhum dos extremos testados, a faixa intermediária usada na prática segue razoável. A diretriz da Surviving Sepsis Campaign sugere somar vasopressina em vez de escalar a noradrenalina, em geral entre 0,25 e 0,5 µg/kg/min.
O que os professores da pós usam como gatilho?
Nas aulas de Medicina Intensiva, os professores descrevem a regra de bolso de 0,25 a 0,3 µg/kg/min de noradrenalina para associar vasopressina. O VASSPR não invalida essa escolha, porque não mostrou ganho em antecipar para 0,1 nem dano claro em esperar até 0,4.
Como a evidência anterior se encaixa?
O estudo VASST, mais antigo, também não mostrou benefício global da vasopressina em relação à noradrenalina. A tabela abaixo resume os dados que orientam a decisão hoje.
| Fonte | O que comparou | Principal achado |
|---|---|---|
| VASST | Vasopressina ou noradrenalina como segundo agente | Sem diferença global de mortalidade |
| Surviving Sepsis 2021 | Recomendação de diretriz | Somar vasopressina em vez de escalar a noradrenalina |
| VASSPR 2026 | Início com noradrenalina a 0,1 ou 0,4 µg/kg/min | Mortalidade de 31,8% e 33,0%, sem diferença |
| Aulas da pós | Prática dos professores | Associar entre 0,25 e 0,3 µg/kg/min |
Como prescrever a vasopressina no choque séptico?
A vasopressina age em receptores próprios, diferentes dos adrenérgicos, e não deve ser titulada como a noradrenalina. A dose fixa é o padrão, e o ajuste fino da pressão continua sendo feito pela noradrenalina.
Qual a dose e como preparar?
A dose habitual da vasopressina no choque séptico é de 0,03 unidade por minuto em infusão contínua, conforme a Surviving Sepsis Campaign de 2021. A dose não sobe junto com a piora da pressão.
O cálculo da diluição e da vazão segue o mesmo raciocínio descrito em cálculo de drogas vasoativas. Conferir a concentração da solução na troca de plantão evita erros de dez vezes na infusão.
Quais efeitos adversos vigiar?
A vasoconstrição intensa pode causar isquemia digital, mesentérica e miocárdica, sobretudo com doses acima do habitual. A lista abaixo resume o que checar na visita depois de iniciar a droga.
- Perfusão de dedos e extremidades, com atenção a cianose e livedo;
- Dor abdominal, distensão ou lactato subindo sem outra explicação;
- Eletrocardiograma e troponina diante de alteração isquêmica nova;
- Débito cardíaco em pacientes com disfunção ventricular conhecida.
Quando somar hidrocortisona?
A diretriz sugere corticoide endovenoso quando a noradrenalina ou a adrenalina fica em 0,25 µg/kg/min ou mais por pelo menos quatro horas. Na prática, esse é o mesmo momento em que muitos serviços já associaram a vasopressina, e a insuficiência adrenal aguda precisa ser lembrada em quem usava corticoide crônico.
Como organizar o suporte vasopressor no choque séptico?
A vasopressina no choque séptico é uma peça do suporte, e não o centro dele. A sequência abaixo ordena as decisões da primeira hora até a fase de desmame.
Qual a sequência à beira do leito?
A ordem segue o que a diretriz e os professores da pós descrevem nas aulas de choque. Ela evita atrasar a noradrenalina e também evita escalar a dose indefinidamente.
- Iniciar noradrenalina cedo, inclusive em acesso periférico enquanto o central não sai;
- Titular a noradrenalina para pressão arterial média de 65 mmHg;
- Associar vasopressina em dose fixa na faixa de 0,25 a 0,5 µg/kg/min;
- Considerar hidrocortisona se a dose persistir alta por quatro horas;
- Reavaliar volemia, foco infeccioso e função cardíaca a cada passo.
Como escolher entre as drogas vasoativas?
A noradrenalina segue como primeira escolha, e a adrenalina e a dobutamina entram em situações específicas. As diferenças práticas estão em drogas vasoativas no choque séptico.
Perguntas frequentes sobre vasopressina no choque séptico
As dúvidas abaixo surgiram nas discussões depois da publicação do VASSPR. As respostas resumem o que o estudo responde e o que ainda está em aberto.
Iniciar cedo a vasopressina no choque séptico reduz mortalidade?
O VASSPR não mostrou redução de mortalidade com o limiar de 0,1 µg/kg/min. Também não mostrou dano evidente, o que mantém a decisão nas mãos da equipe.
A vasopressina no choque séptico deve ser titulada?
Não, ela é usada em dose fixa, em geral 0,03 unidade por minuto. A titulação da pressão continua sendo feita pela noradrenalina.
O VASSPR vale para choque cardiogênico?
Não, o estudo incluiu apenas pacientes com choque séptico. No choque cardiogênico, a escolha do vasopressor segue outra lógica e outros estudos.
A vasopressina poupa noradrenalina?
Ela costuma reduzir a dose necessária de noradrenalina, efeito que motiva seu uso. Isso, porém, não se traduziu em menor mortalidade nos ensaios.
Qual droga retirar primeiro no desmame?
Não há regra única, e muitos serviços reduzem primeiro a noradrenalina. A decisão deve considerar a resposta pressórica e o protocolo local.
Vasopressina no choque séptico: a dose que ninguém anotou
A noradrenalina chega a 0,45 µg/kg/min às 4 h, o plantonista hesita entre subir mais ou chamar a vasopressina, e ninguém lembrou da hidrocortisona. O VASSPR mostra que antecipar não salva vidas por si, mas não autoriza esquecer a vasopressina no choque séptico quando a noradrenalina já passou da faixa usual.
Saber ler um ensaio como o VASSPR e transformar o resultado em prescrição é o que dá segurança na madrugada da UTI. A pós-graduação em Medicina Intensiva aprofunda choque, drogas vasoativas e sepse com casos discutidos pelos professores.