A pré-oxigenação na intubação substitui o nitrogênio dos pulmões por oxigênio e enche o reservatório que o paciente vai consumir durante a apneia. O padrão prático é máscara bem acoplada com 15 L/min por três minutos, ou oito respirações profundas no paciente colaborativo.
Um adulto saudável de 70 kg, bem pré-oxigenado, leva cerca de oito minutos para cair abaixo de 90% de saturação. Nas aulas de via aérea da pós-graduação em Medicina Intensiva, a curva mostra cerca de quatro minutos e meio no adulto doente e três ou menos na criança pequena e no obeso.
Como fazer a pré-oxigenação na intubação passo a passo?
O objetivo é chegar à laringoscopia com a maior reserva possível, e não apenas com saturação de 100%. A diferença está na técnica, no tempo e na posição, detalhes que somem quando a equipe tem pressa.
Quanto tempo dura a pré-oxigenação na intubação?
Três minutos de respiração espontânea em volume corrente ou oito respirações profundas são as referências mais usadas. Uma forma prática é observar o oxímetro até a saturação estabilizar e não subir mais, sinal de que o platô foi atingido.
Qual posição ajuda?
Cabeceira elevada aumenta a capacidade residual funcional e prolonga a apneia segura, sobretudo em obesos. O tema aparece em qual posicionamento aumenta o sucesso na intubação, com a mesma lógica de alinhar eixos sem deitar o paciente reto.
Como saber se a pré-oxigenação na intubação funcionou?
A medida mais fiel é a fração expirada de oxigênio, quando o capnógrafo ou analisador de gases permite. O racional e os alvos estão em FeO2 e dessaturação peri-intubação, que explica por que saturação alta não garante pulmão cheio de oxigênio.
Qual dispositivo usar na pré-oxigenação na intubação?
A escolha depende do shunt do paciente e da colaboração. A tabela a seguir compara os dispositivos mais disponíveis no pronto-socorro e na UTI, com o cenário em que cada um rende mais.
| Dispositivo | Melhor indicação | Limitação |
|---|---|---|
| Máscara não reinalante | Paciente estável, sem hipoxemia importante | FiO2 real abaixo do esperado se mal vedada |
| Bolsa-válvula-máscara com 15 L/min | Padrão no PS, com boa vedação | Pouca FiO2 se o paciente não gera fluxo |
| Ventilação não invasiva | Hipoxemia, shunt pulmonar | Exige cooperação e tempo de montagem |
| Cateter nasal de alto fluxo | Hipoxemia moderada, manter na laringoscopia | Menos eficaz que VNI em hipoxemia grave |
Quando preferir ventilação não invasiva?
No paciente crítico, a VNI virou a opção preferencial quando disponível. No ensaio PREOXI, publicado no NEJM, a hipoxemia durante a intubação caiu de 18,5% com máscara de oxigênio para 9,1% com VNI, sem aumento de aspiração.
O que é a pré-oxigenação turbo?
É a combinação de bolsa-válvula-máscara a 15 L/min com cateter nasal a 15 L/min sob a máscara, descrita nas aulas da pós-graduação. O cateter permanece no lugar depois que a máscara sai e sustenta a oxigenação apneica durante a laringoscopia.
Ventilar ou não ventilar após a indução?
A sequência rápida clássica evitava ventilar entre a indução e a laringoscopia, por medo de distensão gástrica e aspiração. Essa regra foi revista para o paciente crítico com risco de dessaturação.
O que mostrou o estudo PreVent?
No ensaio PreVent, publicado no NEJM, a ventilação com bolsa-válvula-máscara após a indução reduziu a hipoxemia grave de 22,8% para 10,9%. A aspiração relatada não diferiu entre os grupos, desde que a ventilação fosse suave e com pressões baixas.
Como ventilar sem insuflar o estômago?
A ventilação deve ser lenta, com volumes pequenos e acompanhando o esforço do paciente enquanto ele ainda respira. A lista abaixo resume os cuidados que evitam transformar ajuda em aspiração:
- Usar duas mãos na máscara, com vedação firme;
- Comprimir a bolsa devagar, sem picos de pressão;
- Manter cânula orofaríngea se houver obstrução;
- Aspirar secreções antes de ventilar o paciente.
Quais pacientes exigem cuidado redobrado na pré-oxigenação na intubação?
Alguns perfis dessaturam muito rápido, e a margem de erro quase desaparece. Nesses casos, a ordem de preparo muda e o plano B precisa estar dito em voz alta, como orienta o checklist de intubação.
Como pré-oxigenar o paciente obeso?
Cabeceira elevada, pressão positiva e cateter nasal durante a laringoscopia formam a base. A comparação entre dispositivos nesse grupo está em cateter de alto fluxo ou máscara facial em obesos.
E o paciente agitado que não tolera a máscara?
Nesse cenário entra a sequência atrasada, com dose dissociativa de cetamina entre 1 e 1,5 mg/kg para permitir a pré-oxigenação. A sequência numerada abaixo resume o preparo, e não há evidência de superioridade sobre a sequência rápida bem feita.
- Administrar a cetamina em dose dissociativa, com o paciente monitorizado;
- Aplicar a máscara ou a VNI assim que houver tolerância;
- Pré-oxigenar até o platô de saturação, por cerca de três minutos;
- Administrar o bloqueador neuromuscular e aguardar o início de ação;
- Fazer a laringoscopia mantendo o cateter nasal de oxigênio.
Perguntas frequentes sobre pré-oxigenação na intubação
As perguntas abaixo são as que mais aparecem entre plantonistas. As respostas trazem a conduta prática e o que muda em cada cenário.
Pré-oxigenação na intubação com saturação de 100% é suficiente?
Não necessariamente, porque a saturação pode chegar a 100% antes de o pulmão estar cheio de oxigênio. O ideal é manter o tempo mínimo e, se possível, conferir a fração expirada.
Oxigenação apneica substitui a pré-oxigenação?
Não, ela complementa a pré-oxigenação e prolonga a apneia segura. A diferença entre as duas estratégias é discutida em pré-oxigenação ou oxigenação apneica.
Pré-oxigenação na intubação vale para a criança?
Vale, e com mais urgência, porque a criança pequena dessatura em poucos minutos de apneia. Dispositivos e fluxos devem ser adequados ao peso e à idade.
Posso ventilar o paciente com estômago cheio?
A ventilação suave, com pressões baixas, reduziu a hipoxemia sem aumentar a aspiração relatada no PreVent. Em vômitos ativos ou obstrução intestinal, a decisão exige mais cautela e aspiração pronta.
Quanto tempo a laringoscopia pode durar?
Não há tempo fixo, e o limite é a saturação do próprio paciente. Queda progressiva pede interromper a tentativa e reoxigenar antes de seguir.
Pré-oxigenação na intubação no plantão real
O oxímetro que começa a cair com a lâmina ainda na boca costuma contar a história de uma pré-oxigenação feita às pressas, com máscara mal vedada e paciente deitado reto. A pré-oxigenação na intubação é o passo mais barato da sequência e o que mais compra tempo quando a laringoscopia não sai na primeira tentativa.
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