A reposição de testosterona é um dos tratamentos mais solicitados no consultório atual — e um dos mais mal conduzidos. O paciente chega com testosterona de 290 ng/dL, o laudo diz “dentro dos valores de referência” e o médico se pergunta o que fazer. A resposta correta não está no número isolado. Está na tríade: nível sérico + sintomas + exclusão de causas funcionais.

Quando indicar a reposição de testosterona?

A indicação de TRT exige três critérios simultâneos: testosterona baixa confirmada em duas coletas matinais, sintomas compatíveis com hipogonadismo e ausência de resposta à otimização do estilo de vida por pelo menos três meses.

Não existe indicação baseada em exame isolado. Um homem com testosterona de 250 ng/dL, sem sintomas, assintomático e com composição corporal adequada não precisa de TRT.

Um homem de 38 anos com 310 ng/dL, fadiga, libido baixa e humor deprimido, dormindo cinco horas por noite e em déficit calórico crônico, tem causas funcionais a corrigir antes de qualquer intervenção hormonal.

Quais são as contraindicações absolutas da TRT?

As contraindicações absolutas à reposição de testosterona incluem: câncer de próstata ativo ou suspeito, câncer de mama, eritrocitose (hematócrito ≥ 54%), insuficiência cardíaca descompensada e desejo de fertilidade sem estratégia alternativa ao eixo.

As contraindicações relativas — que exigem avaliação individualizada de risco-benefício — são: PSA > 4 ng/mL sem investigação urológica prévia, hematócrito entre 50 e 54%, apneia moderada em tratamento e sintomas urinários obstrutivos graves.

Quais são os valores de referência por faixa etária?

A maioria dos laboratórios brasileiros utiliza faixas de referência entre 175–800 ng/dL ou 200–800 ng/dL sem estratificação por idade. Esse parâmetro é estatístico — inclui na mesma amostra homens de 20 a 80 anos, obesos, sedentários e portadores de doenças crônicas.

Os valores funcionais estratificados por faixa etária são mais úteis na prática:

Faixa etária	Valor funcional adequado
20–35 anos	600–900 ng/dL
35–50 anos	500–800 ng/dL
50–65 anos	400–700 ng/dL
> 65 anos	350–600 ng/dL

Valores abaixo do terço inferior para a faixa etária, associados a sintomas, justificam investigação e consideração de tratamento — mesmo que o laudo diga “normal”.

SHBG e testosterona livre: quando o total não basta?

A testosterona ligada à SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin) é biologicamente inativa. Apenas a fração livre e a biodisponível exercem efeito nos tecidos.

Dois pacientes com testosterona total de 500 ng/dL e SHBG radicalmente diferentes terão respostas clínicas completamente distintas.

Dosar SHBG e calcular testosterona livre é obrigatório quando o paciente é sintomático com testosterona total na zona normal-baixa, quando usa contraceptivos (mulheres) ou quando há suspeita de SHBG elevada por uso de álcool, hepatopatia ou envelhecimento.

Qual o protocolo de doses por formulação?

Antes de calcular doses, o médico precisa entender os ésteres. A testosterona farmacêutica é sempre conjugada a um éster — molécula que prolonga a meia-vida ao retardar a liberação.

Isso significa que 100 mg de cipionato de testosterona não correspondem a 100 mg de testosterona pura: são aproximadamente 70 mg de testosterona + 30 mg de éster cipionato.

O homem saudável produz entre 35 e 70 mg de testosterona pura por semana. Qualquer dose acima de 100 mg/semana de cipionato já começa a se aproximar do território suprafisiológico em muitos pacientes.

Cipionato de testosterona: o protocolo padrão

O cipionato (Deposteron®) é a formulação mais utilizada para reposição de testosterona no Brasil, pela meia-vida de 7 a 8 dias, disponibilidade e custo.

O protocolo inicial recomendado é de 100 mg por semana em aplicação intramuscular (deltóide, glúteo ou vasto lateral) ou subcutânea (abdome, coxa — com agulha 25–27G). Reavaliar com exames em 4 a 6 semanas e ajustar conforme o nível sérico no vale (imediatamente antes da próxima dose).

A frequência semanal é preferível à quinzenal pela estabilidade dos níveis: aplicações mais frequentes eliminam os picos e vales, melhorando humor, libido e disposição.

Durateston® e o erro mais comum na prescrição

A prescrição de 1 ampola de Durateston® (250 mg) a cada 15 ou 21 dias é, de longe, o protocolo mais prescrito no Brasil — e o mais subótimo.

O mix de ésteres cria pico suprafisiológico nos primeiros 3 a 5 dias e vale profundo nos últimos dias antes da próxima dose. O paciente sente-se ótimo na primeira semana e péssimo na última.

A solução é fracionar: em vez de 250 mg a cada 15 dias, aplicar aproximadamente 85 mg a cada 5 dias. Menor volume, maior estabilidade, melhor qualidade de vida.

Outras formulações disponíveis

O gel tópico (Androgel® ou manipulado) é a opção para quem recusa injeções. Aplicação diária, sem agulha, com boa estabilidade de níveis. A desvantagem é o risco de transferência para parceiros e filhos por contato direto com a pele não lavada.

O implante subcutâneo (pellet) oferece a melhor estabilidade sérica — liberação contínua por 4 a 6 meses, sem picos nem vales. Ideal para pacientes que relatam sensibilidade às oscilações de humor entre aplicações.

O alvo sérico da reposição de testosterona é testosterona total no vale entre 500 e 800 ng/dL. Valores consistentemente acima de 800–1000 ng/dL indicam dose excessiva — reduzir.

Como monitorizar a reposição de testosterona com segurança?

O monitoramento é o que separa uma TRT bem feita de uma TRT perigosa. Os exames obrigatórios antes de iniciar são: testosterona total (duas coletas matinais), LH, FSH, prolactina, TSH, hemograma, lipidograma, glicemia ou HbA1c e PSA (em homens acima de 40 anos).

Durante o tratamento, o protocolo de acompanhamento segue esta frequência:

• A cada 3 meses no primeiro ano: testosterona total (no vale), hematócrito, hemoglobina e PSA;
• A cada 6 meses: lipidograma completo, glicemia e pressão arterial;
• Anualmente: ecocardiograma em pacientes acima de 50 anos ou com fatores de risco cardiovascular.

O hematócrito merece atenção especial. A testosterona estimula a eritropoiese — hematócrito acima de 52% exige redução de dose ou aumento do intervalo entre aplicações. Acima de 54%, a TRT deve ser suspensa até normalização.

Quando e como usar inibidores de aromatase?

O erro mais comum na reposição de testosterona é o uso profilático de anastrozol. Em dose fisiológica com percentual de gordura adequado, a aromatização é proporcional e o estradiol permanece em faixa aceitável — e é necessário. O estradiol protege coração, articulações, ossos e humor.

A indicação real de inibidor de aromatase existe apenas em casos de ginecomastia verdadeira com estradiol desproporcionalmente elevado ou retenção hídrica severa refratária.

A dose é 0,25 a 0,5 mg de anastrozol, duas a três vezes por semana — nunca 1 mg/dia, que suprime o estradiol a níveis perigosamente baixos.

Perguntas frequentes sobre reposição de testosterona

Abaixo estão as dúvidas mais comuns de médicos ao iniciar ou otimizar protocolos de TRT no consultório.

A TRT causa câncer de próstata?

A evidência atual diz que não. O modelo de saturação demonstra que os receptores androgênicos prostáticos saturam em níveis baixos de testosterona (~230 ng/dL).

O estudo TRAVERSE (2023) não demonstrou aumento de incidência de câncer de próstata com TRT em dose fisiológica. A contraindicação existe apenas quando há câncer de próstata ativo ou suspeito — nesse caso, a TRT pode alimentar um tumor existente.

TRT é para sempre?

Na maioria dos casos de hipogonadismo primário ou por envelhecimento, sim. A TRT trata a deficiência — não cura a causa.

Se houver causa reversível (obesidade, sono ruim, estresse crônico, uso de opioides), corrija antes e tente suspender com monitoramento. Essa conversa deve ocorrer antes de iniciar o tratamento.

A testosterona faz mal ao coração?

Testosterona baixa faz mal ao coração — hipogonadismo está associado à obesidade central, resistência insulínica, dislipidemia e maior mortalidade cardiovascular.

TRT em dose fisiológica é cardiologicamente segura, conforme o TRAVERSE (2023). Dose suprafisiológica crônica é prejudicial: remodelação ventricular, queda de HDL e eritrocitose.

Paciente jovem quer TRT para ganho muscular. Devo prescrever?

Se a testosterona é normal e não há sintomas de hipogonadismo, não há indicação médica para TRT. Prescrever testosterona exógena para um jovem eugonadal é uso suprafisiológico.

A conduta ética é ser honesto sobre a ausência de indicação e, se ele decidir usar por conta própria, oferecer acompanhamento de segurança.

O manual que orienta a prescrição com segurança

A reposição de testosterona exige muito mais do que uma receita e um pedido de exame a cada seis meses. Exige domínio do eixo HPG, das formulações, das doses, dos efeitos colaterais e do manejo das situações especiais — a mulher, o paciente idoso, o usuário de doses suprafisiológicas.

O Manual Testosterona para Médicos do Instituto CDT reúne exatamente isso: protocolos, tabelas de referência por faixa etária, fichas de prescrição, algoritmos de conduta e as respostas para as perguntas que o paciente vai fazer no consultório — escritas de médico para médico, com linguagem direta e foco na prática real.

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